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车库里有4个人,患者开始丁丙诺啡治疗和开处方提供丁丙诺啡所需的步骤是繁重的

  • 2020-04-29 16:36
  • 科技探索
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为了努力以新的,安全有效的方式解决阿片类药物的流行问题,根据一个观点,对于治疗阿片类药物使用障碍(OUD)患者而言,增加丁丙诺啡的使用可能对治疗阿片类药物使用障碍(OUD)有帮助。周JAMA。

此账号为大风号风铃计划加盟成员,文章为凤凰网独家版权所有。

亚搏娱乐网页版入口 ,一项新的研究显示,近年来美国退伍军人中阿片类药物过量死亡的急剧增加主要发生在死于海洛因和合成阿片类药物的退伍军人中。

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加州毒品大案:十个人死于芬太尼?

该研究强调迫切需要寻找并为需要帮助使用非处方阿片类药物的退伍军人提供护理,无论他们是否也服用处方阿片类药物。

据估计,美国有200万人与OUD斗争(每天约有130人死于过量服用),而只有20%至40%的人接受丁丙诺啡,美沙酮和纳曲酮等药物治疗这种疾病。

2019年1月13日,星期六,加利福尼亚州北部奇科,一个山脚下典型的美国小镇,那里没有高过三层的房子,基本每家都是平层,前院草坪,两三间卧室,车库连在一起。

密歇根大学和VA Ann Arbor医疗保健系统的一个团队在美国预防医学杂志上发表文章称,从2010年到2016年,退伍军人过量服用所有阿片类药物的死亡率增加了65%,并根据人口的人口变化进行了调整。

2000年的“药物成瘾治疗法案”允许医生开出丁丙诺啡,这是一种用于门诊治疗OUD的III期药物。然而,据作者说,患者开始丁丙诺啡治疗和开处方提供丁丙诺啡所需的步骤是繁重的。

早上9点,报警电话突然想了起来,警局值班队长Curtis Prosise听完电话,皱了皱眉头。这地方去年他出警10次,9次因为夜晚开派对太吵邻居投诉,1次因为家庭暴力。这周末大早晨的,大多数人还没起床,又出了什么幺蛾子?

退伍军人的增加与一般人群中的增加相同。这一增长的主要原因是海洛因,芬太尼和其他合成阿片类药物或多种阿片类药物的死亡率上升。

“许多需要丁丙诺啡的患者都无法获得这种药物,这并不奇怪。在整个过程中,患者可能会失去动力并且从未开始他们需要的治疗。即使采取了必要的措施,大多数接受缉毒机构豁免的处方者也会这样做没有规定丁丙诺啡是允许的限度,“波士顿大学医学院医学讲师医学博士医学博士Payel Roy解释说。

9点零8分,Prosise带着两辆警车到了现场。他们首先在屋前的草地上发现了一个人,呼吸已停止,但身上并没有伤痕。进到屋内,车库里有4个人,神智不清地倒在沙发和茶几上,其它房间有6个丧失反应的人,浴室里还有一个,显然洗澡洗到一半晕死过去了。屋里到处都是酒瓶、烟头还有散落一地的药瓶,上面写着:芬太尼。

同时,用于治疗疼痛的阿片类药物的过量死亡率几乎保持不变。用于治疗阿片类药物使用障碍的美沙酮死亡率显着下降。

作者认为丁丙诺啡可以在没有处方的情况下提供,可以在类似于其他药物的模型中在柜台后面提供,同时通过设定年龄和数量限制来限制不受限制的访问。“将数量限制在三天的供应量可能会鼓励患者寻求临床医生的长期治疗,以满足他们的医疗和心理社会需求。但是,无论白天还是晚上,都可以选择走进药房并购买一剂丁丙诺啡。 “波士顿大学公共卫生学院卫生法,政策与管理学教授兼主席Michael Stein博士说:”而不是注射一剂可以杀死你的芬太尼,这似乎是一个不错的选择。“

“呼叫支援!呼叫支援!”Prosise迅速明白了发生了什么,“把所有的药剂师和救护车都派过来!所有的!”

当研究人员密切关注那些死亡者的VA处方记录时,他们发现了一种奇怪的趋势。

作者承认,在没有处方需要考虑的情况下提供丁丙诺啡存在一些挑战和担忧,包括与其他药物和/或酒精一起服用药物的风险,它可能成为一种门户药物,它可能被分享或出售的机会,以及长期医生监测的损失。

现场警察开始给受害者做心肺复苏,然后拿出naloxone,一种专门针对芬太尼过量受害者的解毒剂。这种解毒剂去年才配发到警察手中,一般来说,1毫克芬太尼中毒的人,使用1到2支naloxone就可以及时唤醒,而这一次,警察们把随身携带的4盒24支全部用完了,依然有9个人毫无反应。

在阿片类药物过量死亡前一年内接受过阿片类药物疼痛处方的退伍军人比例在这段时间内大幅度下降,Allison Lin,医学博士,M.Sc.,VA Ann Arbor的成瘾精神病学家和第一作者说。新论文但对阿片类药物过量预防的干预措施往往集中在那些接受阿片类药物治疗的患者身上;如果我们只筛查那些人群的风险,这表明我们会错过很多。

“然而,考虑到OUD的巨大负担,增加丁丙诺啡可以降低健康成本,减少与毒品相关的犯罪活动,降低传染病传播率,同时挽救生命,”罗伊说,二年级成瘾医学家在波士顿医疗中心。

救护车来了,镇子里所有的5辆。他们装上5个人,拉响警笛,直奔最近的医疗中心,车程10分钟,Prosise这边通知医院,把库存所有的naloxone都准备好。这5个人救活了,但是救护车来拉另外4人时,其中一个已经死亡。他是34岁的本地人Aris Turner,一个音乐人,四个孩子的父亲。

死者之间的趋势

“我从没看到过这样的场景,”Prosise告诉媒体,“我们遇到过一两个,最多三个芬太尼过量的案件,但是这种规模却前所未见!”

2010年,死于阿片类药物过量服用的退伍军人中有一半在死前已经填写了阿片类药物止痛药处方,并且三分之二的人在其生命的最后一年填写了这样的处方药。

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但到了2016年,过去三个月中只有四分之一的人过量服用了阿片类止痛药,而过去一年中有41%这样做了。

这一案件顿时震惊加州,因为虽然这里的人们隐约听说过芬太尼过量致死的新闻,但那大部分发生在美国最不发达的中西部地区或者95号洲际公路周边——这条从佛罗里达直到缅因的高速路旁有“美国海洛因之都”巴尔的摩。资料显示,2016年,加州芬太尼过量致死的比率是十万分之4.9,远低于美国平均水平十万分11.3,这一比例最高的是美国最穷的州西弗吉尼亚,而后是新罕布什尔和俄亥俄。

与此同时,所有形式阿片类药物的阿片类药物过量使用率从2010年的每10万人年14.47增加到2016年的21.08。海洛因或服用多种阿片类药物的死亡率几乎增加了五倍,合成的死亡率也增加了一倍。芬太尼等阿片类药物的含量增加了五倍多。

2016年美国总统选举,民主党初选时在新罕布什尔有一场辩论,谈到毒品问题,希拉里很镇定的告诉人们,她“的确关注到当地毒品过量致死问题,主要是海洛因”,可是数字显示,2015年新罕布什尔死于海洛因的是50人,而死于芬太尼的是219人。

美国密歇根大学精神病学成瘾中心助理教授林先生指出,这项新研究是研究人员与严重精神疾病治疗资源和评估中心(SMITREC)之间的合作伙伴关系,该中心评估VA心理健康计划的影响。 VA心理健康和自杀预防办公室。

在巴尔的摩,当地大约有2.5万吸海洛因的瘾君子,芬太尼却早已成为吸毒过量的头号杀手,2014年死于芬太尼的是214人,2016年就已经达到1100人。差不多就是从2014年开始,巴尔的摩街头大量出现混合着芬太尼的海洛因或者冒充为海洛因的芬太尼,毒贩甚至先让吸毒者免费试用这种威力是海洛因50倍的新毒品。54岁的Phaedra Ward是其中之一,第一次她就注射过量,用了整整4份标准剂量的naloxone才被救过来。此后,人们频繁见到,倒在超市中、公共汽车上、客厅里的芬太尼尸体,他们甚至前一秒钟还非常正常。

VA阿片类药物安全倡议强调减少阿片类药物疼痛药物的风险处方,同时仍然有效地控制疼痛。

根据2018年11月联邦机构的最新数据,2017年,美国共有70237人因毒品过量死亡,其中28466例与芬太尼及类似药品有关,当年芬太尼相关致死案例同比暴增45%,比2013年时的3000人增长了8倍。

这是一件非常好的事情,是迈向长期预防过量死亡的第一步,林说。但这些数据显示,重新关注那些目前存在过量非法阿片类药物风险的人,包括非常有效的合成药物,这一点非常重要。

不过,美国真要戒除这种自己作死弄出来的毒药,还得靠美国自己,毕竟中国这份管制名单上的药品已经比美国所列多得多。作为一种“实验室毒品”,芬太尼本身一种阵痛药,但在实验室合成时,将分子式稍作改动,就能新生成一种衍生物,药效和芬太尼一样,甚至更高,成瘾性很强。20世纪90年代中期,芬太尼贴片先被用作安宁缓和医疗药物。接下来的十年,出现芬太尼棒棒糖、溶解片剂和舌下喷剂等形态。目前使用方式包括静脉注射、透皮贴剂、口含片等。介于治疗与祸害之间,这是芬太尼类物质难以得到监管的重要原因,人们总不能把所有止疼片都列入禁品吧。

她说,这包括针对更多退伍军人的过量预防工作。

首先,美国人要反思的大概是对止痛药的使用态度。和中国人传统的隐忍观不同,美国人大多相信医药界持续倡导的理念:“疼痛是一种病,有了疼痛就要止痛”。而在中国,使用成瘾的药物麻痹自己,大多数人对此并不认同,怀有天生的罪恶感。这点相信每个学过晚清历史的中国人都知道,很多国内癌症病人到了晚期都因此顾虑为疼痛所折磨。

针对成瘾治疗

美国是世界上使用止痛药最多的国家,三分之一的美国人长期遭受各种慢性疼痛,35%的美国成年人常年使用医生处方的阿片类止痛药,有统计显示,美国人口仅占全球5%,但阿片类药物消耗量却占到全球80%。当一种药物使用很普遍的时候,各种过量服用和滥用就会随之而来,芬太尼于美国,大概有保健品于中国类似的情况。更何况,中国人持保健品属于心理安慰,美国人发现芬太尼有毒品功效,本就对吸食软性毒品不当回事,这下药店甚至邮购就能买到,简直如鱼得水。

我们需要更好地筛查阿片类药物使用障碍,也称为阿片类药物成瘾,让患者参与药物治疗,林继续说。VA是美国最大的成瘾治疗提供商,历史上一直致力于为OUD提供药物治疗,但仍需要更多的医疗服务,以及更好地识别最需要的人。

以芬太尼为代表的阿片类药物滥用的危机起于上世纪90年代。

精神和行为健康是VA的首要任务,通过围绕自杀预防的主要努力证明了这一点。但鉴于阿片类药物过量死亡的巨大增长,我们需要做更多的过量预防,林说。VA有一个强大的物质使用障碍治疗诊所网络。但是,迫切需要进一步努力扩大OUD药物治疗的可及性,包括通过远程医疗等新的传递策略,这对于扩大获得精神卫生保健的途径非常有帮助。

芬太尼:药品的背面是毒药?

林和她的同事刚刚发表了一篇关于远程医疗对几种物质使用障碍(包括阿片类药物,酒精和尼古丁)的有效性的证据。他们在物质滥用治疗杂志上写道,总体而言,患者对该方法非常满意,并且有效。但他们也呼吁进一步研究。

芬太尼,为阿片受体激动剂,属强效麻醉性镇痛药,药理作用与吗啡类似。它是杨森制药创始人保罗·杨森1960年首次在实验室合成的。杨森的研发团队事实上陆续合成过许多芬太尼家族药物,包括舒芬太尼和阿芬太尼,现在可见的就有20多种。动物实验表明,其镇痛效力约为吗啡的80倍。适用于各种重度疼痛,及外科、妇科等手术后和手术过程中的镇痛;也用于防止或减轻手术后出现的谵妄;还可与麻醉药合用,作为麻醉辅助用药;与氟哌利多配伍制成“安定镇痛剂”,用于大面积换药及进行小手术的镇痛。

现在,Lin正在为密歇根州的OUD退伍军人开发基于远程医疗的药物治疗,旨在帮助那些不来Ann Arbor VA进行门诊治疗的人,而是去VA社区诊所。

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对于这些退伍军人而言,远程医疗在其他条件下运作良好,但使用丁丙诺啡或其他药物进行远程访问以进行阿片类药物成瘾治疗是新的。

美国多家制药公司向医学界及患者保证,长期服用处方阿片类止痛药不会造成药物依赖和成瘾,且将这类药物在临床上不断扩大使用范围,包括芬太尼、羟考酮、氢可酮均为常见的阿片类药物。药厂的医药代表们甚至将止痛药的适应症在一些州扩大到“中度疼痛”。

我们必须更广泛地考虑阿片类药物过量预防和物质使用障碍治疗,以确定最大的未满足需求,增加治疗准入和可及性,并改善结果,VA,VA中心临床管理中心成员说。研究和UM医疗保健政策和创新研究所。

根据世卫组织报告,全世界用药过量致命事件中,阿片类药物占比很高,部分原因在于一些国家越来越多使用阿片类药物控制非癌症的慢性疼痛。正是在医药公司推波助澜下,美国医务人员开出的处方如流水般不断增长。仅在2012年,美国医生就开出了2.82亿张阿片类药物处方。

2000年左右,美国医疗机构认证联合委员会呼吁国家应该将疼痛作为“第五大生命体征”,更好地控制和管理疼痛。很多药物成瘾的美国人,一开始只是抱怨身上疼痛,想要“强效”止痛药。但时间一长,出现了依赖、渴求,医院的处方药物剂量无法满足时,他们就会从黑市上购买,到了黑市,这些药物就开始与可卡因、海洛因、安非他命等东西混在一起,变成了更强力的东西,事实上,1月13日加州惨案中出现的便是这种混合剂。

2011年,美国疾病控制和预防中心 记录到, 1999年至2000年代后期, 阿片类止痛药,如 OxyContin、Vicodin 和 Percoet,销量翻了两番。同时, 涉及阿片类药物的过量死亡几乎翻了两番, 出现在戒毒治疗中心的人表示吸毒成瘾的比例上升了600%。

美国食品药品监督管理局前局长大卫·A·凯斯勒反思,没有认识到止痛药的危险是现代医药学最大错误之一。所有阿片类药物剂量控制都需非常谨慎,过量使用的病人会产生渴求、焦虑等症状。如果再加上酒精和镇静药物,呼吸抑制和死亡风险会急剧上升。

CDC发现,从各州的统计数字上看,阿片类药物销售高于平均水平的州的死亡率也往往高于平均水平。今年早些时候公布的一项最新研究发现, 制药公司花在一个县的市场营销预算越多,那里医生开出的阿片类药物处方就越多。这一数据充分显示,过量死亡与阿片类药物处方量有直接关联。

在进行了近十年的研究, 证明阿片类止痛药的风险后, 美国的医生们现在似乎正在减缓处方速度。2017年, 疾控中心报告说, 2012年至2015年期间, 医生为阿片类药物开出的处方数量下降了 13%, 尽管仍然远远高于1999年。

2013年至2017年间, 美国超过 67000 人死于与合成阿片类有关的过量用药, 超过了在越南、伊拉克和阿富汗战争中死亡的美国军事人员的总和。死亡人数每年急剧上升, 绝大多数来自芬太尼。2017年, 在总共 47, 600个阿片类药物过量的案例中, 有 28,869 例是合成类阿片类药物的原因, 比上一年增加了 46.4%, 当时芬太尼首次成为美国药物过量死亡的主要原因。

其实,早在奥巴马当政期间,政府疾控中心主任汤姆·弗里登 (Tom Friden) 就曾向几位政府高级卫生官员通报了芬太尼过量服用的情况, 包括新罕布什尔州一年内死亡人数增加一倍。弗里登认为, 他的职责之一是提醒政府官员注意这一领域的危险趋势。

2015年10月, 疾控中心发布了一份关于芬太尼危害越来越大的全国卫生咨询意见。11月,缉毒局发布国家芬太尼警报8个月后,奥巴马政府向国会提交了年度国家药物管制战略。这份长达107页的报告专门用一句话写了芬太尼, 指出芬太尼出现在海洛因中。

但是,警报响起的太晚了。情况变得非常绝望, 尽管来自全国各地的卫生专家联合起来, 向奥巴马政府发出呼吁。

美国“芬太尼危机”或让知名制药企业倒闭

2016年 5月4日,11名公共卫生专家致信了6名政府官员, 要求紧急宣布国家进入“芬太尼危机”。这些专家中包括里奇和格林, 他们是罗得岛州的两位流行病学家, 他们亲眼目睹了这场灾难。

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问题是,芬太尼背后庞大的资本,真的有人敢于对它发起挑战吗?警察对此显然无能为力,能做的就是控制伤亡率。为此,华盛顿州政府专门发过通告,告知使用芬太尼上瘾的人怎么办:不要一个人使用、使用前先做一个测试、观察反应、旁边备好纳洛酮解药、一旦过量了赶紧打电话给911——警方保证不抓。

阿片类药物最知名的制造商是普渡制药(Purdue Pharma),在诸多中外媒体报道中,这家由萨克勒家族三兄弟在1952年创建的公司毁誉参半,倚靠一种最常见的癌症止痛药奥施康定(OxyContin,化学名盐酸羟考酮缓释片),数十年间积累了数百亿资产。

以奥施康定为例,普渡制药承诺,“这款药物采取双释控技术,即药效会在12小时之内缓慢释放,病人不会成瘾。”事实上在临床中,许多病人在服用6到8小时后,疼痛又会重新袭来。

最近,在死亡事件、媒体、司法和行政部门的共同压力下,普渡制药开始考虑破产了。这显然会成为特朗普的一项政绩,他的支持者恰好分布在芬太尼药物滥用最严重的中西部农村地区,经济衰退、事业和无所事事造成的颓废与空虚,一方面让他们沉溺于毒品,一方面也让他们不断对外寻求替罪羊,而非自身原因。

从这个角度看,制药公司喊冤也不是完全没有道理。另一个角度看,过去十多年间,生物制药业逐渐成为美国政治游说界影响力最大的行业之一。制药公司的高管们花了总计超过25亿美元来游说和资助他们喜欢的政客,只为了让国会制定法律的时候能够考虑到他们的利益。据统计,美国众议院435名众议员中,有90%都曾从制药公司手里拿过钱;参议院一共100名参议员中,只有3名没有受过制药界的资助。

4月底, 普渡制药与俄克拉荷马州了结了一起价值2.7亿美元的诉讼, 这是该州阿片类药物诉讼中迄今赔偿金额最大的一个。5月28日,俄克拉荷马州还将开庭审理另一宗指控普渡制药的案子。这将是陪审团决定制药公司是否对阿片类药物危机负责的第一次审判。目前,该公司也在寻求于开庭前达成和解协议,知情人士透露, 和解费用预计要超过 1 0亿美元。

在过去的几个星期里, 马萨诸塞州和纽约州正在审理的一起案件揭示, 普渡大股东萨克勒家族亲自参与了销售计划,他们从 OxyContin 获利达到了惊人程度。马萨诸塞州总检察长援引了许多内部文件, 她认为,这些文件证明该公司无视药片安全和成瘾性问题, 从病人那里追求巨额不法利润。普渡制药回复说, 这起诉讼相当于 "过度简化的替罪羊"。

普渡制药总裁兼首席执行官克雷格·兰道在接受《华盛顿邮报》采访时表示, 该公司面临一系列诉讼, 被指控在推动美国阿片类药物危机方面发挥了关键作用, 包括积极和虚假地推销止痛药 OxyContin。至于是否申请破产,该公司正在权衡,因为不论和解赔偿还是陪审团判决, 都将使其损失数百亿美元。而宣布破产则可能会停止对该公司的诉讼, 原告在破产法院获得判决的难度可能比在民事法院难得多。

兰道说: "这是一种选择。我们正在考虑, 但我们确实没有就要采取的行动方针做出决定。这在很大程度上取决于未来几周和几个月会发生什么。