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肿瘤内科一病区 程鹏,乳房自检

  • 2019-12-28 10:51
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2015ESMO原发性乳腺癌诊疗指南——筛查和诊断部分 亚搏娱乐网页版入口 1

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肿瘤内科一病区 程鹏

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乳腺癌检查方法

近日,我院肿瘤多学科会诊团队在医技楼8楼病理科会议室举行了第八次MDT,此次MDT主题为乳腺癌,由肿瘤内科1病区程鹏副主任医师主持。

欧洲肿瘤内科学会于2015年9月1日发表了2015ESMO临床实践指南,总结了原发性乳腺癌的诊断、治疗与随访的推荐意见。医脉通对其中乳腺癌的筛查和诊断部分进行整理,希望对临床肿瘤医生有所帮助。

乳房自检

院内参会人员:普外一病区陈中建副主任医师,胸外一病区贾云龙副主任医师,放疗科樊涛主治医师,CT室王续主治医师,磁共振室卢禹主治医师,肿瘤内科一病区朱俊琳、营养科景晶晶、病理科李寅、房琼住院医师、王佳佳规培医生以及放射科的进修医生。

筛查和诊断●处在50岁-70岁之间的群体接受乳房X线照相术筛查可以降低乳腺癌死亡率。●对于有乳腺癌家族史的女性,无论是否有BRCA突变,都应每年进行MRI筛查乳腺癌,推荐联合乳房X线照相术[III, A]。●诊断和治疗应在乳腺治疗组中进行:处理大量乳腺癌患者需要训练有素的医疗机构,多学科治疗团队应包括外科医生,放疗科医生,肿瘤内科医生,放射科医师,病理科医生和乳腺护士。团队中所有的医生都是专业的,并致力于乳腺癌治疗[IV, A]。应该向患者提供完全的,最好是书面的,文化接纳的疾病和治疗信息[V, A]。●乳腺癌的诊断是基于临床检查联合影像学检查结果,由病理评估确认。其他评估包括个人或家族医学史评估,包括绝经状态,体格检查,全血计数,肝和肾功能检查,碱性磷酸酶和钙水平的评估。●影像学检查包括对乳房和区域淋巴结的双侧乳房X线照相和超声检查。乳房MRI不作为常规推荐,但是在下列情况下应该考虑:与BRCA突变相关的家族乳腺癌,乳房移植,小叶癌,疑似多灶性/多中心或与传统影像和临床检查有很大差异,在新辅助化疗之前或期间[III, A]。●病理诊断应基于通过超声或立体定向指导的空芯针活检。如果计划进行术前系统性治疗,则一定要进行空心针活检以确保浸润性疾病的诊断,及生物标志物的评估[III, A]。●病理报告应该包括组织学类型,分级,ER状态。对于浸润性癌症来说,还有PgR状态,HER2状态及增殖测量,如Ki67 [III, A]。为了判断预后和制定治疗决策,应该根据常规组织学和IHC数据,将肿瘤进一步划分亚型[III, A]。对于标本活检显示ER/PgR 和HER2阴性的病例,考虑到肿瘤的异质性,建议应再次对手术标本检测这些指标[III, A]。●活检时应将标记物放置在肿瘤处,以保证手术切除的位置正确[V, A]

癌症协会建议:

特邀专家:放射科主任郭红斌副主任医师,超声诊断科主任刘玉森副主任医师,病理科主任张海燕副教授、普外三病区副主任延学军副主任医师,肿瘤内科二病区时沛副主任医师。

从20多岁开始应该告诉妇女乳房自我检查(BSE)的好处和局限性.

首先由肿瘤内科一病区程鹏副主任医师介绍了此次MDT内容安排和流程。

好处:

接着由放射科郭红斌主任进行了乳腺影像学的讲座,郭主任从乳腺的X线表现,尤其是乳腺血管的钙化、炎症的表现、结构扭曲、分叶状肿块、腋窝淋巴结等方面结合具体图片进行讲解,以及CT的肿块、钙化、乳后间隙消失等特点,MRI的异常强化、DWI及MRS的表现,三种影像学检查各自的价值和限度。最后又对几种具体的乳腺疾病:乳腺炎,乳腺囊性增生病,乳腺纤维腺瘤,乳腺大导管内乳头状瘤,脂肪瘤,错构瘤,积乳囊肿,各病理类型乳腺癌的X线、CT、MRI三种影像表现进行了具体的对比讲解。使得大家对乳腺的影像学诊断有了更加详尽、全面、专业的认识。

没有数据表明乳房自我检查可以降低癌症死亡的风险。

接着由肿瘤内科一病区程鹏副主任医进行了一个既往会诊病历的回顾及提出新的需要解决的问题。患者方某某,女,29岁,无乳腺癌家族史,2016.3无意中发现右乳约4×3cm大小肿块,月经前明显肿胀,月经后消失。2016.7逐渐增大,月经后不消失,无疼痛。2016.9出现右上肢举痛并后背疼痛,右乳外上象限质硬肿块。此时考虑乳腺癌可能性较大,那么既往月经后消失的肿块是什么?

进行乳房自我检查的女性更有可能患有乳腺疾病。小肿瘤也不太可能腋淋巴结转移比那些没有转移。

普外一病区陈中建副主任医师指出:该患者虽然是一名普外科护士,但是她过去从事内科工作,对于乳腺自我检查可能掌握的并不准确,加之其稍胖,月经后很可能是乳腺肿块仍然存在,而自己未能有效触及。

乳房自我检查作为一种筛查技术的一个主要问题是,它很少有良好的表现。

普外三病区延学军主任指出:女性月经期前后乳腺形态可以发生变化,该患者月经前乳腺增生时推压肿块明显,故而被触及,月经后乳腺增生消退肿块也随之消退。

临床乳腺检查

放射科郭红斌主任指出:由于女性乳腺存在周期性变化这一问题,故而乳腺的影像学检查应当在月经结束后7天进行较好,而绝经后的患者应当在每月固定的时间进行乳腺的影像学检查。

亚搏娱乐网页版入口 ,ACS建议对妇女进行临床乳房检查:

肿瘤二病区时沛主任指出:由该患者可以看出乳腺自我检查知识的掌握对于乳腺癌早期发现的重大意义,其实临床大多数乳腺疾病均是患者自我发现后才来就诊。乳腺的正确自我检查方法是:面对镜子,观察乳房的大小、形状、皮肤颜色。是否有局部隆起、酒窝征、橘皮征、乳头指向改变、乳头内陷、乳头糜烂、湿疹。用右手检查左侧乳房,用左手检查右侧乳房。手指并拢平放于乳房上,用指腹有力度的平稳的以打圈圈的手法触摸乳房。范围覆盖整个乳房从顶部到底部,从腋窝到乳沟。触诊的目的是判断乳房内是否有肿块,最后别忘了轻轻用手指挤压乳头并且检查是否有液体流出尤其是在淋浴皮肤湿滑时更易查出。每月1次。更重要的是如果发现可疑应当及时到医院咨询由相应专科医师用专业的手法检查。

20至39岁-每3年一次

肿瘤一病区程鹏副主任医师继续介绍病情:该患者此时考虑乳腺癌,在2家医院分别作了2次超声,一次判断为IVa级,一次判断为V级,不同的分级临床处理原则可能会截然不同,那么应当如何进行分析?

开始40岁-每年

超声科刘玉森主任指出:超声对于乳腺的判断其实难度较大,受多种因素影响,与女性检查时的月经周期有关,也与乳腺本身形态有关,更与检查者的操作方法及经验、习惯有关,所以超声的检查一定要紧密结合临床触诊及其他相关影像学检查才能更加准确。

临床检查应包括乳腺和区域淋巴结的检查和触诊。如果临床医生发现异常,病人应该进行诊断成像,而不是筛查。

接着放射科郭红斌主任又将该患者的钼靶片子进行了详细分析,明确指出该患者不属于致密性乳腺,但是乳腺也没有明显的钙化,其腺体也并不丰富,故而影像上发现是有一定的困难的。但是其腋窝淋巴结现象非常明显。这也说明单一影像学检查的局限性,应当紧密结合临床。

福利:

随后就患者的病理报告由病理科张海燕主任进行了解读,张主任讲到,由于患者第一次是穿刺组织,加上病人年轻29岁,报告为考虑浸润性乳腺癌,后加做免疫组化,发了补充报告,非特殊性浸润性乳腺癌II级。这个病人ER,PR阳性,HER2,Ki67达60%,符合乳腺分子分型管腔B型,这种乳腺癌,可内分泌治疗加上化疗。乳腺癌的分子分型有LuminalA、LuminalB、Her-2阳性、Basal-like,正常乳腺型,通常管腔A比管腔B预后好,管腔B比管腔A化疗反应好一些,Basal-like型就是三阴乳腺癌,近几年倍受重视,这型癌化疗反应差,预后差,易浸润复发转移,并指出PR的合成直接受ER的控制和调节,故PR阳性的患者ER大多为阳性。所以ER阴性的患者PR理论上不应该是阳性。或者说ER阴性、PR阳性的情况非常少见,一旦出现应当重复检测。对于ER、PR都阴性的病人,加做PS2,雌激素调节蛋白,也可作为乳腺癌抗雌激素治疗指标。

没有数据表明临床乳腺检查降低了癌症的死亡率。

CT室王续主治医师对该患者的胸部CT进行了讲解,指出了CT上相应锁骨上、下淋巴结相对应位置,以及CT上乳腺肿块的相应表现,并且指出CT这种“硬”X线与钼靶那种“软”X线对于乳腺癌诊断的优劣。

约20%的乳腺癌被发现通过临床乳房检查。

肿瘤一病区程鹏副主任医师继续介绍病情:该患者做了一系列检查,但是1、发现此时再次超声与穿刺前两次超声相比锁骨下淋巴结消失了2、该患者并未行乳腺MRI检查,而指南也推荐乳腺MRI为影像学检查的备选项,应当如何理解?

乳房X线摄影

超声科刘玉森主任指出:既往既然发现过锁骨下淋巴结重大,可以说明有,10天后未治疗淋巴结消失,也不排除操作者的个人检查方法及经验不同。癌性淋巴结的表现通常为接近于圆形,皮髓质界限通常不清楚,血流信号倒不是最主要的。该患者其实也可以考虑行淋巴结造影,会更加有利于区分癌性淋巴结,但是其造影剂较昂贵,目前我院尚无。而结合临床触诊以及必要时穿刺病理尤其显得重要。

对无症状患者进行乳房X线筛查,以发现隐匿性乳腺癌。目前,美国癌症协会建议:

MRI室卢禹主治医师指出:磁共振对软组织具有高分辨率,对乳腺癌的诊断具有明显优势。常规磁共振乳腺癌肿块表现为稍长T1稍长T2信号,形态不规整,特别是动态增强,约80%的乳腺癌表现为快速强化、快速消退,即”快进快出”,这与腺瘤和增生的强化特点明显不同;另外乳腺癌的肿瘤细胞排列密集,水分子扩散受限,DWI序列表现为高信号,ADC值明显低于腺瘤和增生。所以综合平扫、动态增强和DWI序列,多数乳腺癌能够明确诊断。但磁共振也有一定局限性,如对肿瘤钙化显示欠佳,另外约有10~15%左右的乳腺癌和增生、腺瘤影像学表现有一定重叠。加上检查费用昂贵(1.5T磁共振平扫+动态增强约需要1500元),限制了磁共振对乳腺癌的诊断的普及。所以综合以上,对于临床高度怀疑癌变的乳腺结节,如果钼靶显示恶性钙化征象不明显,应该行磁共振平扫+动态增强扫描,以发挥磁共振高清软组织分辨率的特点,弥补其他影像学检查方法的不足。

从40岁开始-每年一次的乳房X线检查和医生的检查

肿瘤内科1病区程鹏副主任医师继续介绍病情:根据分期,该患者右乳腺癌CT3N2M0IIIa期,或CT3N2M0IIIc期,属于局部晚期的乳腺癌,但是有外院乳腺外科医生认为如果不能达到病理的PCR,则新辅助治疗并无意义,应当直接手术治疗,选择直接手术还是先新辅助化疗更好?

福利:

普外一病区陈中建副主任医师指出:患者初始乳腺肿块巨大、固定,切除难度较大,故选择新辅助治疗降期后手术,且应当是更优的选择。

钼靶摄影具有敏感性和特异性90% 如果有明显的肿块。

普外三病区延学军主任指出:新辅助其实也是化疗的一种,即便先手术,手术只是解决了局部问题,术后仍然要化疗,具体手术的时机应当根据具体情况进行选择。

在不确定的情况下,敏感性和特异性降低到50%.

肿瘤二病区时沛主任指出:新辅助化疗只要评价有效就应当坚持做完所有疗程,术后不再化疗。

它检测大多数病例,平均比任何明显的临床症状或症状早2年。

肿瘤一病区程鹏副主任医师继续介绍病情:参照中国抗癌协会乳腺癌诊疗指南2015版对于临床分期为IIIa、IIIb、IIIc期的乳腺癌患者适宜新辅助化疗,所以我们选择了新辅助化疗,其方案多种,根据BCIRG005研究,蒽环类序贯紫杉类毒副作用小于两者同步,而疗效及总生存则无差别。根据ICTC9741/CALGB9741和MSABPB38研究2周的剂量密集方案显著降低死亡率,并且在G-CSF支持下骨髓毒性更小。基于上述的临床试验支持我们选择了AC-T剂量密集方案。但是对于表柔比星的剂量选择,指南中推荐的都是多柔比星,而多柔比星和表柔比星换算剂量为1:0.5,而通常我们并未用到200mg这么大剂量的表柔比星。那么它的剂量该如何选择?

多个前瞻性随机对照试验已经证明乳房X线摄影可以将50-74岁妇女的乳腺癌死亡率降低24%.

肿瘤二病区时沛主任:因为新辅助治疗目的是使患者肿瘤得到快速控制,蒽环类和紫杉类同步的AT也是可以选择的,因为中国人体质与国外不同,有文献报道可以选择表柔比星75mg/m2方案化疗,如此计算出的剂量也符合我们常用量。

然而,这不适用于较年轻的妇女,特别是40岁以下的妇女。此外,在乳腺组织致密的年轻患者中,乳房X线摄影的敏感性明显降低,可能使用隆胸假体。30岁以下的患者很少推荐乳房X线摄影。这一规则的例外将是具有广泛的乳腺癌家族史的年轻妇女。

肿瘤一病区程鹏副主任医师:我们正好采用了75mg/m2这一剂量,在G-CSF支持下顺利做完4周期AC,评价疗效PR,继续紫衫单药,但出现IV°骨髓抑制并高热呼吸道病毒感染,遂将紫杉醇分为第1,8天应用,剂量未减,但毒副作用明显降低。如此用药是否妥当?

乳腺X线征象及暗示性病变

肿瘤二病区时沛主任指出:紫杉醇分成1,8天应用和紫杉醇周方案是不同剂量的,当应用到第二次紫杉醇时再调整为周方案相当于整体化疗方案调整,故采用的1,8天应用更合理,当然也可以考虑紫杉醇减量应用,但是可能不能很好的保证疗效。

乳腺肿块:星状,不规则或具刺边缘暗示癌症。

肿瘤内科一病区程鹏副主任医师继续介绍病情:该患者顺利完成8周期新辅助化疗,出现了肺部感染。此时CT室王续主治医师讲解介绍化疗后的CT以与前CT对比,评价疗效PR,新辅助化疗与手术间隔了25天,那么间隔多久最合适?我们回顾分析了意大利摩德纳大学医院肿瘤医学部的 C. Omarini 在 EJSO 杂志发表的研究,得出的结论是小于21天优于大于21天。又分析了美国德州大学安德森癌症中心 Sanford RA 教授等开展的队列研究,得出6周以内的无疾病进展期与总生存都无差别,8周以上才显现出差别。那么新辅助治疗后多久手术最合适?

评估乳腺钙化:多形性钙化

胸外一病区贾云龙副主任医师指出:乳腺癌的新辅助治疗时间指南中并没有明确推荐,但是食管癌的新辅助治疗通常在2-3周,时间太短患者体质难以耐受,时间太长则手术难度增大。所以乳腺癌的时间也应该从麻醉体质以及手术难度以及疗效等几个方面考虑。

建筑扭曲和不对称意味着癌症。

普外三病区延学军主任指出:临床通常考虑不能太早,要等待化疗毒副作用消退,也不能太晚,化疗对肿瘤的抑制作用可能消退,导致肿瘤进展,失去新辅助的意义。所以通常也是大概2周左右,再结合具体情况。

皮肤增厚

普外一病区陈中建副主任医师介绍了手术的情况,采用了标准乳腺改良根治术,保留胸大肌、胸小肌,常规淋巴结清扫。

乳头改变

病理科张海燕主任介绍了术后病理的情况,报告为非特殊类型混合性浸润性乳腺癌,与术前穿刺病理相比,病理分型更细致,报混合性主要是看到镜下有小叶癌单行排列、条索状结构,主要是术后看到更多的肿瘤形态或不同区域异质性不同,淋巴结6/23转移。一般情况术后应当再行免疫组化或分子Her-2检查,判断是否HER2存在空间异质性和时间异质性,Her2变化并不少见。此时肿瘤二病区时沛主任提问:在乳腺癌病理报告中,Ki67>14%很重要,Her2检测不同的病理医生判读是否有区别,如果不同怎么办,张主任回答:这是一个非常重要的问题,涉及到病理质控,我们是Ki67取10个高倍视野的平均值,Her2要求诊断医生学习正确判读,至少两名医师交互阅片,还要审核,避免有偏差。

腋下腺病

肿瘤内科一病区程鹏副主任医师继续介绍:考虑到Her-2阳性可用的曲妥珠单抗费用高达13万以上且不能报销,患者难以承受,故从经济角度未再行免疫组化检测。患者术后即开始口服他莫昔芬内分泌治疗。但患者2016.12.20化疗期间就已经停止月经。复习2017年CSCO乳腺癌诊疗指南:满足以下条件之一1、年龄<60岁,自然停经≥12个月,在近1年未接受化疗、三苯氧胺、托瑞米芬或卵巢去势的情况下,FSH和雌二醇水平在绝经后范围内。2、年龄<60岁正在服用三苯氧胺或托瑞米芬的患者,FSH和雌二醇水平在绝经后范围内。就可以认为达到绝经。因为淋巴结阳性≥4个,基本策略为卵巢功能抑制+AI 5年。那么她的内分泌治疗应当如何进行?

双RADS

肿瘤二病区时沛主任指出:患者年轻,对于卵巢功能抑制可能难以接受,既然目前已经停经,可以检测一下激素水平,如果在绝经后范围,说明符合第2条,可以直接AI应用。当然如果不符合就需要和患者重复沟通,如果患者坚持拒绝卵巢功能抑制,其实他莫昔芬也并非无效,既往指南一致推荐的就是他莫昔芬,对于该患者可能治疗强度稍弱。

美国放射学学会制定了放射学异常分类标准,称为乳腺影像报告和数据系统。

普外一科陈中建副主任医师指出:如果卵巢功能抑制,腹腔镜下双侧卵巢切除术最彻底,难度不高,创伤也不大,放疗或药物可以作为次选。

(bi-RADS),如下:

肿瘤内科一病区程鹏副主任医师继续介绍病情:按照中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范该患者原发肿瘤大于5cm,腋窝淋巴结转移大于4枚,原则上给予50Gr/25f的放疗剂量,对于影像学上高度怀疑有残留或复发病灶可局部加量至60-66Gr,该患者放疗至44Gr/22f时出现腋窝皮肤溃烂,出于新辅助治疗前淋巴结阳性情况考虑,实际右胸壁、腋窝、锁骨上下淋巴引流区放疗54Gr/27f。

双RAD类描述建议0不完全检验通常需要进一步的成像或评估I正常一年内跟进学习二良性一年内跟进学习三、可能是良性的6个月内随访乳房X光片四、四可疑考虑活检V高度怀疑恶性活检推荐

肿瘤二病区时沛主任指出:结合该患者具体情况,54Gr/27f也算一个合适剂量范围之内,之后要密切观察其腋窝溃烂情况,避免感染。

超声

再回顾这位患者,本身为医务人员却在20多岁就查出乳腺癌,且为局部晚期,指南中对于20-39岁的非高危人群不推荐进行乳腺癌筛查,可是如何能再早一些发现呢?

作为乳房X光摄影的辅助设备,超声(US)对于年轻的患者或纤维囊性改变的妇女尤其有用,并应作为对35岁以下妇女可触及的病变的初步调查。它的主要用途仍然是鉴别实性和囊性病变。在不可触及的病变的检查中,超声可用于引导穿刺活检或放置定位导线以指导切除活检。

在场专家一致认为是女性每月固定时间1次的乳腺自我检查才是最佳的早期发现方法。

利益

那么对于乳腺癌的患者的饮食有什么指导吗?是否应该避免高脂饮食?胎盘、豆浆、蜂蜜等食物是否应该避免?

在可察觉的肿块中,它的敏感性和特异性是关于95%.

营养科景晶晶医师指出:患者身高160cm,体重58kg,体重正常。建议调整饮食结构,减少脂肪比例至20%,有利于预防复发及转移。控制总能量摄入,每日约1375kcal—1650kcal,蛋白质1g/kg.d—1.2g/kg.d,蔬菜每日500克。每日有氧运动至少30min,保持正常体重。在饮食均衡的条件下,不必大剂量补充维生素及矿物质,若要补充,日常需要量即可。豆浆等黄豆类制品所含的大豆异黄酮,它本身不是激素,但它具有雌激素及抗雌激素的作用,可以起到模拟、干扰、双向调节内分泌的作用,理论上是可以起到预防乳腺癌的作用。植物激素还可以诱导癌细胞凋亡、抗氧化以及提高免疫功能并在体内易代谢,不易蓄积,但不建议大剂量摄取植物雌激素。至于胎盘、蜂蜜的使用,多来源于经验及个人主观判断,尤其是胎盘,使用还需谨慎。

磁共振成像(MRI)

最后肿瘤内科一病区程鹏副主任医师总结:乳腺癌牵扯到多个专业的多方面知识,多学科协作、联动,才能形成共识,更加规范的治疗,为患者带来最大的获益。

MRI是一种特别有用的方法来详细描述乳腺的结构异常,并能帮助发现小到2-3毫米的病变。MRI应应用于有疤痕的乳房、植入物、多灶性病变,以及计划用于乳房保护的边缘性病变。

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利益

有一个敏感的接近100%但它的特异性只是50%.

显像

通常使用的标签是Tc-99mSestamibi,一种浓缩于线粒体的化合物,其流出与多药耐药蛋白的表达有关。因此,信号的大小可以区分恶性肿瘤的高代谢率,有助于预测对化疗的耐药性。

Scintimammoography对小于1cm的病变的敏感性低于MRI,对可触及的病变更有特异性,对腋窝受累的诊断有一定的实用价值。在这种情况下,由于它的高度特异性,它也可以在有不可逾越的肿块的情况下使用。

利益

具有敏感性和特异性90%在检测不可捉摸的肿块时。

正电子发射断层扫描(PET)

PET是所有乳腺疾病成像方法中最敏感、最特异的一种。然而,它也是最昂贵和最不普及的。PET在腋窝评估、乳房疤痕和多灶性病变中非常有用。

利益

敏感的,敏感的95%以及…的特异性100%.

诊断

细针抽吸细胞学

福利:

乳腺肿块细针抽吸细胞学:敏感性95%&专一性98%.

然而,它不应用于诊断淋巴结转移(仅切除活检)。FNAC的一个缺点是它不能区分侵袭性癌症和原位癌,因为它只看到细胞,不能像活检那样评估其结构。一个简单的良性乳腺囊肿的抽吸应该产生非血淋淋的液体,并最终完全解决病变。

超声波/立体定向核心活检

这项技术在乳腺X线检查有发现的情况下是有帮助的。钢丝或针头引导下的块状切除术可以遵循这一程序。

利益

与FNAC(特异性)相比,宽口径针穿刺活检的敏感性较低,但特异性更高。 100%)

切除活检

切除整个乳腺肿块的切除活检确定了诊断。当肿块非常大时,切口活检(只需切除一部分肿块)可能更合适。

专一性100%.

导管灌洗

目前正在开发和分析导管灌洗,将其作为一种微创工具,以确定已经处于患乳腺癌高风险的妇女乳腺导管内的细胞异型性。初步结果表明,该方法具有较低的敏感性和特异性。(国家癌症研究所学报,2004年;96:1488-1489,1510-1517).

病理学

倍增时间

原发性乳腺癌的倍增时间从44天到1800多天不等,平均为212天...转移性病变的平均生长速度可能略快于原发肿瘤。

分类

世界卫生组织对乳腺肿瘤的分类按组织学模式组织良、恶性病变。上皮性肿瘤包括导管内乳头状瘤、腺瘤、导管内和小叶原位癌、浸润性(导管和小叶)癌和乳头状Paget病。浸润性导管癌是目前最常见的类型。

恶性乳腺癌的相对频率如下:

导管癌:78%

小叶癌:9%

肺泡型和混合型为双侧型。实性印戒比IDC预后差,转移倾向高。

恶性肿瘤:5%

髓质:4%。

炎症性:预后最差

乳头单侧湿疹。

其他

乳腺癌的病理分类以解剖或结构单元为基础。

出现在女性乳房里。这些单位由大、中、小导管组成,从这些导管中产生多种肿瘤类型。

1.大管道

非侵袭性癌

起源于导管上皮的肿瘤仅可在起源导管的管腔内发现;

即肿瘤为导管内癌,不穿透基底膜或侵犯周围基质。最常见的情况是,这类肿瘤起源于大导管,可分为几种类型。

导管原位癌

导管癌:指导管内癌或导管内癌的非浸润性导管癌。

原位癌是一种仅局限于乳腺导管的上皮细胞的增殖,没有光镜证据显示其通过基底膜侵入基质。

DCIS和浸润性导管癌一样,在女性中发生频率更高,虽然它约占所有男性乳腺癌的5%。诊断DCIS的平均年龄为54-56岁,比LCIS的诊断年龄晚了大约10年。

DCIS的临床表现包括肿块、乳房疼痛或乳头溢液。在乳房X线摄影中,这种疾病最常以微钙化的形式出现。

活检证实的DCIS诊断后发生浸润性癌的风险在25%到50%之间。几乎所有继发于DCIS的浸润性肿瘤都是导管癌和同侧癌,通常在诊断DCIS后10年内出现在同一象限内。DCIS比LCIS更不可能是双侧的,并且大约有30%的多中心性。DCIS被认为是一个比LCIS更不祥的病变,并且似乎是一个更直接的侵袭性癌症的前兆。

DCIS的多种组织学类型已被确认。最常见的情况是:

喜剧片

筛状

实心

乳头状

微乳头

不同的组织学模式与生物学行为的差异有关。一些研究人员将DCIS分为两大类:喜剧型和非喜剧型。与非喜剧亚型相比,该突变体具有较高的增殖率、Her-2/neu的过表达以及局部复发和微侵袭的发生率。雌激素受体(ER)和孕酮受体(PR)的检测在DCIS中的作用尚未确定。

串珠癌*其特征是导管扩张并充满癌细胞。这些都是坏死的,可以表示为半固态坏死插头。这类癌症通常不被视为单独的细胞类型,而是代表导管内癌的一种描述性变异。与其他类型相比,DCIS表现出喜剧特征的患者局部复发率增加,并可能更快地发展为浸润性乳腺癌。

乳头状癌如果它们以乳头状结构进入导管,它们就被认为是乳头状癌。这种病变很少见,约占乳腺癌的1%。组织学上,多形性导管上皮细胞具有紊乱的极性,以及他们的“堆积”成乳头。在鉴别乳头状癌和良性不典型乳头状瘤时可能会遇到困难。

乳头状癌很少侵犯周围的基质。存活率接近

这类肿瘤完全切除后可预期达到100%。当这些肿瘤侵入周围组织时,它们生长得相当缓慢,并达到相当大的体积。皮肤和筋膜附件是不寻常的,腋窝淋巴结受累是一个晚期的特征。临床上,非侵袭性肿瘤被发现是可移动的,局限的病变,具有柔软的一致性,与纤维腺瘤没有什么不同。

浸润性癌

1.IDC NOS

浸润性导管癌在未发现特殊组织结构的情况下,被指定为“非特异性”,是最常见的导管肿瘤,约占乳腺癌的80%。他们的临床特点是他们的石质硬度触诊。当它们被切断时,会遇到一种坚韧的抵抗,肿瘤会在切割表面以下收缩。观察到代表坏死灶的淡黄色白垩状条纹。组织学上,存在不同程度的纤维反应。一般来说,它们不会变大。他们经常转移到腋窝淋巴结,他们的预后是最恶劣的各种肿瘤类型。半数以上(52.6%)乳腺癌为单纯浸润性导管病变(NOS)。

特殊类型的IDC

髓样癌

髓样癌,占所有乳腺癌的5%至7%,常达大尺寸。该肿瘤由核级别较高的细胞组成,常表现为小淋巴细胞广泛浸润。髓样癌有一个相对较好的边界,有时被描述为“推”边界,与NOS肿瘤形成对比,在这种肿瘤中,小巢的细胞倾向于更广泛地浸润邻近的间质。对6404例不同Ⅰ期和Ⅱ期国家外科辅助乳腺癌(NSABP)患者的336例典型乳腺癌和273例非典型乳腺癌的研究表明,典型髓样癌患者的生存率优于NOS浸润性导管癌患者。不典型髓质型和NOS型患者的生存率相当。

管状癌

管状癌是一种小管形成高度突出的浸润性癌。该肿瘤核级别低,有一定的细胞极性。它的预后是有利的,当结合小规模,它是一个高度可治愈的肿瘤。

粘液癌

粘液或胶体癌约占所有乳腺癌的3%,其特征是其巢状和漂浮在粘液基质中的上皮细胞。它通常生长缓慢,可以达到很大的比例。当肿瘤以黏液为主时,预后较好。两个实体代表乳腺癌的特殊表现。

乳头状癌:见上文。

2.小导管

非侵袭性癌

小叶原位癌

随着乳房X线摄影的使用越来越多,越来越多的非侵袭性癌症被发现。小叶型CIS包括乳腺末端导管和腺泡细胞的肿瘤性增殖。其特点是小而圆的低核级细胞填充和扩张小叶而不穿透基底膜。虽然这些病变的级别较低,但在同一或相反的乳腺中发生浸润性癌的风险为15-30%。这种风险在确诊后10-15年内是最大的。DCIS常伴浸润性导管癌,可能是其通常的前驱物,而LCIS则可能伴随着乳腺浸润性导管癌或浸润性小叶癌。因此,LCIS更多地是一个系统的标志,而不是一个本地的前体。最近的研究表明,LCIS是异质性的,并且存在生物变异性。因此,可能有某些亚型的LCIS更有可能进展为入侵。

无肿块或乳腺X线异常与本病有关。病理学家是唯一做出这一诊断的医生。LCIS出现在0.5%-3.8%的其他良性乳腺活检中。小叶癌的真正发病率尚不确定。有人强调,非侵袭性乳腺癌几乎占女性乳腺肿瘤病变的5%,其中LCIS约占50%,占所有肿瘤的2.5%至2.8%。过去25年来,LCIS的发病率翻了一番,现在为每100 000名妇女2.8例。过去,LCIS的最高发病率是40多岁的妇女。在过去的30年中,发病率已上升到50多岁。在60至80岁的妇女中,LCIS的发生率有所下降。这可能与激素替代疗法(HRT)的使用有关。

病理学:最常见于双乳多焦点和多中心。如果在乳房中发现LCIS,则50%以上的患者在同侧乳腺有残留LCIS,而对侧乳腺的LCIS超过1/3。在古典意义上,参与的腺泡被一群均匀的细胞填充和膨胀。至少一半的腺泡位于小叶单位内(这与不典型的小叶增生不同,不典型的小叶增生中,只有不到一半的腺泡被小叶细胞的均匀群扩张或扭曲。

小叶癌

小叶癌起源于乳腺小端导管。

浸润性小叶癌与LCIS相似,但病变延伸到其产生的小叶或末端导管的边界以外。通常,小细胞在一条单线的胶原束间交错,这就是所谓的“印度文件”。在其他时候,小叶癌可能与传统的浸润性导管癌几乎无法区分。?浸润性小叶癌在女性70多岁时达到高峰。30%的病例与同步和对侧对侧原发肿瘤有关。

炎性乳腺癌

炎症性乳腺癌,或称“真皮淋巴癌病”,是一种罕见的迅速进展的乳腺癌,通常约占所有乳腺癌诊断的1%至3%。炎症性乳腺癌导致乳房肿胀和发炎。当癌细胞阻断乳腺皮肤中的淋巴管,阻止淋巴液的正常流动,并导致发红、肿胀和受感染的乳房皮肤;因此被称为“炎症性”乳腺癌时,就会出现这种现象。它很容易与乳房炎混淆,乳腺炎是乳腺导管的感染。增加与感染的混淆,导致抗生素治疗,有时,但不总是,抗生治疗改变临床症状的外观。IBC出现时对抗生素有明显反应的原因尚不清楚,可能会推迟IBC的诊断。

炎症性乳腺癌,乳房皮肤有一个厚厚的,有斑点的外观,这是经典描述为桔子(类似橘皮)。有时皮肤会长出像蜂巢一样的山脊和小凸起。这些特征可能出现在初诊时,或作为复发乳腺癌临床图片的一部分。

红斑区和邻近正常皮肤的活检显示低分化的癌细胞填充和阻塞了真皮下淋巴管。炎症细胞很少出现。患者通常有晚期癌症的迹象,包括可触及的腋淋巴结、锁骨上淋巴结和/或远处转移。

乳头PAGET病

这种疾病表现为持续的乳头皮炎。临床上,患者有较长的乳头湿疹样改变史,伴有瘙痒、灼热、渗出和/或出血,对局部类固醇和抗生素没有反应。乳头改变与乳腺癌相关,大约三分之二的患者可以触诊。警觉的医生可能会对乳头进行活检,以揭示其特征性变化。在40%的患者中,临床上无法检测到的和放射学上无法发现的疾病是存在的。最常见的是浸润性导管癌,但偶尔也会出现导管原位癌(DCIS)。总的来说,这种癌症是罕见的,占所有乳腺癌患者的1-4%.

显微镜下可见恶性上皮细胞的增殖,其分布于整个表皮。细胞核周围有大量浅色染色的细胞质,核仁突出。

其他组织学类型

其他几种组织学类型的乳腺癌已经被描述,但很少遇到。已观察到腺囊癌、癌肉瘤、单纯鳞状细胞癌、化生癌(骨间质或软骨间质癌)、基底细胞癌和所谓的富脂癌。由于它们的稀缺性,临床相关性几乎不存在。